ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К
ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ДИЗАРТРИИ
Дизартрия относится к группе сенсомоторных расстройств, затрагивающих
артикуляторный уровень речеобразования. При дизартрии расстройства произношения
звуков вызваны, прежде всего, нарушениями фонетических (моторных) операций.В литературе имеются указания на своеобразие нарушений артикуляторных движений, на слабость двигательных нервов, участвующих в процессе моторной организации речи, что «отражается не только на артикуляции отдельных звуков, но и на переключении с одного звука на другой, на плавности последовательной смены артикуляторных движений...». М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская (1959) полагают, что в основе нарушении артикуляции могут лежать очень легкие остаточные нарушения иннервации, выявляющиеся только при углубленном специальном исследовании движений языка. Недостаточность артикуляционной моторики проявляется изменениями тонуса артикуляционных мышц, ограничением объема их произвольных движений, дискоординационными расстройствами, различного рода синкинезиями, тремором языка, губ.
Для наиболее полного представления о данной патологии важно определить место легкой степени дизартрии по отношению к выраженной дизартрии. Обратимся к тому, что характеризует специфичность выраженной дизартрии и ее легкой степени.
Речевые признаки. Нарушение моторного уровня речеобразования составляет суть патологии речи, как при явной, так и при легкой степени дизартрии. Однако интересующая нас патология характеризуется меньшей степенью выраженности, чем сравниваемая группа. При тяжелой степени дизартрии нарушается произношение большого количества сложных и простых по артикуляции согласных (под сложными понимаются звуки, позже возникшие в онтогенезе, под простыми - звуки, формирующиеся раньше) и гласных звуков. У детей ярко выражены нарушения речевого дыхания, тяжелая патология голоса и мелодико-интонационные расстройства, страдает координация между дыханием, фонацией и артикуляцией. У дошкольников с легкой степенью дизартрии нарушается произношение относительно небольшого количества преимущественно сложных по артикуляции согласных звуков. Изменения дыхания, патология голоса, мелодико-интонационные и дискоординационные расстройства отсутствуют или незначительны.
Неречевые признаки. Параличи, парезы и апраксии органов артикуляторного аппарата, явно выраженные у большинства детей с тяжелой степенью дизартрии, у детей с легкой ее степенью проявляются, как правило, не ярко, носят стертый характер. У детей с легкой степенью дизартрии отмечаются незначительные изменения мышечного тонуса, дискоординационные расстройства, гиперкинезы. Выраженность псевдобульбарного синдрома в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями общей моторики и особенно тонкой моторики пальцев рук намного меньше у данной категории детей, чем у детей с выраженной дизартрией. Многие дети с выраженной патологией не выполняют артикуляторными органами большинство неречевых движений, соответствующих движениям, которые используются в производстве звуков. У детей же с легкой степенью дизартрии страдает лишь качество (точность, соразмерность, темп, объем, сила) этих движений.
При диагностике отличить легкую степень дизартрии от сходных с ней нарушений часто бывает очень трудно, поскольку ряд симптомов дизартрии по форме почти идентичен симптомам иных расстройств речевой деятельности. Трудности усугубляются и тем, что дизартрия часто проявляется в структуре различных неврологических и психопатологических синдромов (детский церебральный паралич, синдром минимальной мозговой дисфункции, синдром психофизической расторможенности, задержка психического развития, олигофрения и др.) и вместе с тем сосуществует с другими речевыми нарушениями (алалией, ринолалией, заиканием и др.).
Однако это крайне важно, так как от постановки правильного диагноза в большой мере зависят выбор адекватных направлений коррекционно-логопедического воздействия на ребенка с легкой степенью дизартрии и соответственно эффективность этого воздействия.
Сравнение легкой степени дизартрии со сходными расстройствами основано на сопоставлении речевых и неречевых признаков.
1. Отличие от функциональной дислалии
Речевые признаки. У детей с легкой степенью дизартрии отмечаются более поздние сроки формирования речевых функций в онтогенезе. Раннее речевое развитие детей со сложной функциональной дислалией соответствует норме. При дизартрии возможно нарушение произношения как согласных, так и гласных звуков: отмечается смазанное неясное произношение гласных звуков, с легким носовым оттенком. При дислалии страдает артикуляция только согласных звуков. У детей с дизартрией, по данным Л.В. Лопатиной (2001), чаще страдает произношение свистящих и шипящих согласных, при дислалии преобладают нарушения в группе сонорных звуков. Наиболее частотный тип нарушений в случае легкой степени дизартрии - искажение звуков. По мнению Л.В. Лопатиной (2001), только замен или пропусков звуков у детей с этим речевым расстройством не отмечается. При сложной функциональной дислалии могут присутствовать только замены или пропуски согласных. У детей с дизартрией возможен разнообразный характер нарушений одного и того же звука. В сравниваемой группе отмечается стабильное нарушение звуков. Характер нарушения звуков при дизартрии может изменяться под влиянием различных лингвистических факторов: места звука в слове, соседствующих звуков, структуры слога, в который входит звук, слоговой структуры всего слова, его длины, места ударения и проч. У детей с дислалией отмечается меньшая зависимость особенностей звукопроизношения от условий реализации звуков в речи. При дизартрии изолированно звуки могут быть сохранными, а в речевом потоке произносятся искаженно, неясно. Четкое нарушение артикуляции определенных звуков в различном контексте характерно для дислалии. У детей с легкой степенью дизартрии процесс автоматизации вновь сформированных звуков затруднен: поставленный звук может не использоваться в речи. Закрепление сформированных звуков не вызывает, как правило, затруднений у детей с дислалией.
Для детей с дизартрией характерен ускоренный или замедленный темп речи. Дыхание поверхностное, отмечается речь на вдохе, укорочен фонационный выдох. У детей сравниваемой группы не отмечается нарушений темпо-ритмической организации речи, изменения дыхания не типичны. Голос у детей с дизартрией тихий, слабый, хриплый, назализованный. В случае дислалии фонационные расстройства не отмечаются. При дизартрии в отличии от дислалии страдает координация процессов дыхания, голосообразования и артикуляции.
Неречевые признаки. Раннее психофизическое развитие детей с легкой степенью дизартрии характеризуется некоторой задержкой по сравнению с детьми, страдающими функциональной дислалией. По данным Р.И. Мартыновой (1975) у детей с описываемой патологией отставание в физическом развитии выявляется значительно больше.
У детей с легкой степенью дизартрии отмечается негрубая неврологическая симптоматика: в виде стертых парезов, гиперкинезов и нарушений мышечного тонуса в артикуляционной и мимической мускулатуре. При функциональной дислалии отклонений со стороны центральной нервной системы не обнаруживалось. Нарушения вегетативной нервной системы в большей степени отмечались при дизартрии, в меньшей - при дислалии.
Нарушения нервно-психических функций (внимания, памяти, мышления), задержка темпа психического развития наиболее типичны для детей с легкой степенью дизартрии.
2. Отличие от фонетических расстройств, обусловленных дефектами строения периферического артикуляторного аппарата
Речевые признаки. У детей с легкой степенью дизартрии и открытой органической ринолалией отмечаются нарушения фонетической стороны речи, однако механизм этих нарушений принципиально различен. Расстройства звукопроизношения при дизартрии определяются характером нарушения нервно-мышечного аппарата и, отчасти, влиянием лингвистического контекста. При незаращениях неба отмечается передвижение места артикуляции в направлении отсутствующего небно-глоточного затвора в результате компенсаторного патологического положения языка и выраженной слабости ротовой воздушной струи, выраженные деформации зубочелюстной системы, что и приводит к дефектному звукообразованию.
В потоке речи дети с ринолалией пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных' согласных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными). Возможны единообразные замены различных групп звуков. При дизартрии преобладают искажения звуков и, как правило, отсутствует фарингеальная и ларингеальная артикуляция.
Кроме механизма нарушения звукопроизношения ринолалия от дизартрии отличается и по акустическому признаку - усилению носового резонанса и замене большей части звонких звуков на [м] и [н]. Расстройства произношения звуков у детей с дизартрией в большой степени обусловлены контекстуальными условиями, сегментными и надсегментными влияниями: и в меньшей при ринолалии. У детей с легкой степенью дизартрии наибольшие различия наблюдаются в качестве произношения звуков изолированно и в связной речи. При ринолалии расширение контекста оказывает незначительное влияние на изменение характера звукопроизношения.
Неречевые признаки. Легкая степень дизартрии является центральным органическим нарушением речи, обусловленным очаговыми поражениями центральной нервной системы. При ринолалии отмечаются патологические изменения в строении периферического отдела речедвигательного анализатора. У детей с открытой органической ринолалией присутствуют разнообразные и часто значительно выраженные дефекты строения периферического артикуляторного аппарата (аномалии развития зубочелюстной системы: неправильное соотношение зубных рядов, аномалии зубов, нарушение прикуса, деформации альвеолярного отростка, конусообразное или плоское небо. Нередки патологические изменения в лорорганах: искривление носовой перегородки, деформация крыльев носа, аденоиды, гипертрофия (увеличение) миндалин.). У детей с легкой степенью дизартрии указанные дефекты отсутствуют. У некоторых детей с дизартрией они могут быть, но в этих случаях речь идет о сочетании речевых расстройств: дизартрии и ринолалии.
У детей с легкой степенью дизартрии страдает точность, соразмерность, темп, объем, сила артикуляционных движений вследствие нарушения иннервации мышц, участвующих в производстве звуков. Детям с ринолалией артикуляционные движения доступны, качество и объем движений языка может страдать в результате неправильного его положения (вялый истонченный кончик языка лежит на дне полости рта, не принимая участия в звукообразовании, а массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку). При ринолалии в отличии от дизартрии не отмечается неврологическая симптоматика. Исключение составляют случаи сочетанной патологии: открытая органическая ринолалия и легкая степень дизартрии. У детей с дизартрией могут нарушаться акты жевания твердой пищи и глотания жидкой (жидкость вытекает из носа). При ринолалии указанные особенности не отмечаются, а вытекание жидкости из носовой полости объясняется объединением полостей носа, рта и глотки. При дизартрии могут отмечаться тики, подергивания, синкинезии, насильственные движения в лицевой мускулатуре. Слаборазборчивая речь детей с ринолалией часто сопровождается сокращением мимических мышц, чаще крыльев носа, лба и щек, однако природа их возникновения принципиально иная. Это компенсаторные акты, появляющиеся в результате стремления сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для образования согласных звуков давление воздуха в ротовой полости. У детей с ринолалией не нарушаются безусловно-рефлекторные движения мягкого неба в отличии от сравниваемой группы детей. Если ограничение подвижности небной занавески при дизартрии объясняется присутствием парезов и параличей, то в случае ринолалии подвижность неба не достигает нормы в силу того, что мышцы, поднимающие его, после операции прикреплены не на уровне средней трети как в норме, а далеко впереди.
У большинства детей с дизартрией не отмечаются снижения физического слуха. Примерно 60-70 % (по данным Т.Б. Филичевой, Н.А. Чевелевой, Г.В. Чиркиной, 1989) детей с ринолалией имеют снижение слуха разной степени.
4. Отличие от «простой» (временной) задержки речевого развития
Речевые признаки. При легкой степени дизартрии мы встречаемся не только с задержкой темпа нормального усвоения фонетической стороны речи, что характерно для сравниваемой группы детей, но прежде всего с ее патологическим формированием. В овладении фонетико-фонематической подсистемой языка у детей с дизартрией отмечаются нарушения, которые не в полной мере соответствуют специфике детской речи на ранних этапах ее развития.
Например, в речи детей с «простой» задержкой не сформирована прежде всего артикуляция звуков позднего онтогенеза ([р], [р'], [л]), преобладают замены так называемых сложных в артикуляторном отношении звуков простыми. Звукопроизношение детей с дизартрией характеризуется как искаженное, только пропусков или замен в их речи не отмечается. Дети с дизартрией допускают ошибки преимущественно в произношении свистящих и шипящих согласных, сонорные страдают реже.
При дизартрии отмечаются просодические расстройства (нарушения тембра, темпа, мелодики, ритма, паузации, ударения), которые не характерны для детей с задержкой темпа формирования фонетической стороны речи.
Дети с «простой» задержкой нередко спонтанно, вне специального обучения полноценно овладевают произносительной системой языка, чего обычно не наблюдается у детей с дизартрией.
Неречевые признаки. У детей с дизартрией в большей мере выражены неврологические и психопатологические симптомы. В анамнезе детей с дизартрией гораздо больше вредоносных факторов биологического характера, и они, как правило, более тяжелые, чем у детей с «простой» задержкой. С устранением соматических заболеваний и отрицательных социально-психологических влияний (госпитализма, неправильных методов воспитания, длительного пребывания ребенка среди лиц с тяжелой патологией речи и т.п.), которые чаще всего вызывают у детей «простую» задержку развития речи, они, как правило, самостоятельно и довольно быстро овладевают правильным звукопроизношением.
7. Отличие от алалии
Речевые признаки. У детей с 'легкой степенью дизартрии дефекты звукопроизношения обусловлены нарушением моторного уровня речеобразования. У детей с алалией этот уровень полностью или относительно сохранен и потенциально позволяет им осуществлять артикуляторный акт. При дизартрии первично страдает только одна из подсистем языка - фонетическая (в данном случае возможно лишь косвенное отрицательное влияние нарушений этой подсистемы языка на другие его подсистемы), при алалии, как правило, расстраивается вся система языка (фонематическая, грамматическая и лексическая подсистема). Вторичные лексико-грамматического нарушения при дизартрии характеризуются задержкой в формировании, при алалии отмечается атипичное развитие указанных подсистем языка.
У детей с дизартрией расстройства произношения звуков вызваны прежде всего нарушениями фонетических (моторных, антропофонических) операций. Расстройства произношения звуков у детей с алалией объясняются нарушением производства фонематических операций. По данным В.А. Ковшикова (1996), при алалии преобладают замены звуков, при дизартрии - искажения. У детей с алалией отмечается искажение небольшого количества преимущественно сложных по артикуляции звуков. Для сопоставляемой группы детей типично искажение большого количества как сложных, так и простых звуков. Замены и артикуляторно сложных и простых звуков характерны при алалии. Дети с дизартрией допускают замены преимущественно артикуляторно сложных звуков, при этом только замены звуков в их речи не отмечаются. Взаимозамены звуков сравнительно часты у детей с алалией и сравнительно редки при дизартрии. При алалии преобладают пропуски и артикуляторно сложных и простых звуков, дети с дизартрией преимущественно пропускают артикуляторно сложные звуки, наличие только пропусков звуков для них не типично. В речи детей с алалией достаточно часты повторения и перестановки звуков, при дизартрии - относительно редки.
В фонетической подсистеме для детей с легкой степенью дизартрии характерны не только нарушения произношения звуков, но и нарушения просодики, у детей же с алалией просодика, как правило, сохранна.
Неречевые признаки. У значительной части детей с дизартрией выраженны параличи, парезы и апраксии органов артикуляторного аппарата, у детей с алалией они проявляются преимущественно в слабой степени, а у некоторых отсутствуют. Многие дети с алалией успешно выполняют артикуляторными органами все или большинство неречевых движений, сходных с элементами движений, которые входят в артикуляторные комплексы звуков. Дети с дизартрией не выполняют большинство из этих движений, или страдает качество их выполнения. Помимо названных, у них часто обнаруживаются другие нарушения нервной системы и психики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Винарская Е.Н., Пулатов A.M. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга. Ташкент, 1973.
2. Гуровец Г.В., Маевская СИ. К вопросу диагностики стертых форм псевдобульбарной дизартрии // Вопросы логопедии. М., 1982. с. 75.
3. Ковшиков В.А. Понятие экспрессивной алалии и ее дифференциальная диагностика // Детская речь: норма и патология. Самара, 1996. С. 52-62.
4. Лопатина Л.В., Серебрякова Н.В. Преодоление речевых нарушений у дошкольников. СПб, 2001.
5. Мастюкова Е.М., Ипполитова М.В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. М., 1977.
6. Правдина О.В. Логопедия. М., 1973.
7. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М., 1972.
8. Соботович Е.Ф., Чернопольская А.Ф. Проявления стертых дизартрии и методы их диагностики // Дефектология. М., 1974, №4.
Комментариев нет:
Отправить комментарий